TJ-RN e TJ-SP ignoram STJ e mantêm tratamento fora do rol taxativo da ANS para autistas.

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Editado em 30.6.2022 para incluir: "TJ/SP ignora STJ e mantém terapia a autista". Aqui, íntegra do acórdão.

EMENTA: "Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido".

(TJSP; Agravo de Instrumento 2069959-58.2022.8.26.0000; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2022; Data de Registro: 21/06/2022)

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Editado em 1º.7.2022 para incluir: "Juiz considera exceção da tese do STJ e plano deve custear medicamento" para paciente com câncer. Clique aqui para ler.

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O TJRN - Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, através da 1a Câmara Cível, concedeu liminar que mantém o tratamento especializado de fisioterapia denominado Pediasuit, para paciente do espectro autista. A terapia tinha sido interrompida no dia 13 de junho, por determinação judicial que seguiu o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) segundo o qual os planos de saúde só têm obrigação de cobrir as os tratamentos relacionados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme noticiamos aqui: https://www.instagram.com/p/CekNmppOSIX/ O Pediasuit não está nesse chamado rol taxativo.

Para o juiz Ricardo Tinoco de Góes (convocado para a Segunda Instância), o próprio STJ orienta que “em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor”.

Na decisão, o magistrado reconhece que o método Pediasuit de reabilitação representa atualmente o que há de mais apropriado para o caso de Cleriston e que a suspensão da terapia pode ocasionar males como aumento da escoliose, aumento da fraqueza muscular e distonia, além de desequilíbrio.

“Portanto, quando se trata do desenvolvimento digno, psicológico e intelectual de uma criança, entendo que o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, para fornecer-lhe tratamento adequado, em princípio, não se configura desproporcional ou irrazoável”, diz o texto, citando o dano irreparável que poderia representar a interrupção do tratamento.

Atuou na defesa dos direitos do paciente o advogado Bruno Henrique Saldanha Farias.

Íntegra da decisão:

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinoco de Goes

Agravo de Instrumento nº 0806085-68.2022.8.20.0000

Agravante: C. A. D. A. j. - Representante: ADEYSIANE PEDRO DA SILVA ARAUJO - Advogado (s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Agravada: UNIMED NATAL

Relator: JUIZ RICARDO TINOCO DE GÓES (CONVOCADO)

DECISÃO

Vistos em exame.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por Cleriston Arruda de Araújo júnior, menor impúbere

representado pela genitora Adeysiane Pedro da Silva Araújo, em face de decisão proferida pela juíza de Direito da ja Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer 0836647-92.2022.8.20.5001, proposta em desfavor de Unimed Natal — Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava fosse determinado que a Cooperativa ora agravada se abstivesse de interromper o tratamento do autor/agravante, promovendo a autorização e custeio da fisioterapia pelo Método Pediasuit — Intensivo e Manutenção, na carga horária estabelecida pelo médico assistente.

Nas razões de ID 14761809, sustenta o recorrente, em suma, que é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravada, e que ao ingressar com a demanda de origem, teria denunciado a suspensão unilateral pela Cooperativa recorrida, do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit a que vinha sendo submetido, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS.

Destaca possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 1 0 F84 / Cid. 10 6A02), associada a Epilepsia Refratária (CID 10 G40), e Encefalopatia epiléptica infantil, e que em razão dos diversos atrasos neuropsicomotores, teriam Ihe sido prescritos pelo médico assistente, cuidados de reabilitação incluindo o Método Pediasuit.

Relata que a despeito de regularmente autorizado o tratamento referido, em 31 de maio de 2022 teria sido surpreendido com a negativa do Plano, o que teria motivado o ajuizamento da demanda.

Diz que analisando a tutela de urgência, voltada ao imediato restabelecimento dos serviços interrompidos, teria a Magistrada a quo indeferido a pretensão, sob o fundamento de “ausência de fumus boni iuris”, por entender que, “em recente decisão, o Superior Tribunal de]ustiça decidiu que o rol da ANS é taxativo, em regra, de forma que as operadoras de saúde, a princípio, não estariam obrigadas a acobertar eventos não previstos”.

Pontua que não se trataria de “mera escolha de tratamento”, mas de efetiva necessidade de realização, ante a inexistência de substituto terapêutico capaz de possibilitar os resultados pretendidos.

Ressalta a existência de pareceres favoráveis à fisioterapia com protocolo PediaSuit, emitidos pelo NATjUS — Núcleo de Apoio Técnico do Poder judiciário, e que em laudo médico subscrito pelo profissional que acompanha o agravante, teria sido expressamente declarado que o Método Pediasuit de reabilitação, no momento, representa o que há de mais apropriado para o caso, uma vez que os métodos tradicionais de fisioterapia não atingem os objetivos desejados”, circunstâncias que, no seu entender, autorizariam o deferimento da tutela de urgência requestada.

Que ainda que assim não fosse, o julgamento proferido pela 2ã Seção do STF, atinente à taxatividade do rol da ANS, não teria se dado sob a forma de recursos repetitivos, razão pela qual inexistiria efeito vinculante.

Ademais, que diversamente do quanto concluído pela julgadora Monocrática, “a probabilidade do direito” estaria evidenciada “nos relatórios médicos, bem como no acervo jurisprudencial colacionado que conferem ao Agravante o direito ao amplo e eficaz tratamento indicado pelos profissionais de saúde que o assiste”, e o “perigo de dano”, “pelas consequências oriundas da não realização imediata da terapia indicada pelo médico que acompanha o Agravante, o que ocasionarã enormes riscos à saúde e integridade ffsica do Agravante”.

Por conseguinte, pugna pela concessão de antecipação de tutela recursal, renovando o pedido indeferido em Primeira Instância; e no mérito, pelo provimento do agravo.

Junta documentos.

É o relatório. Decido.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende o agravante a reforma da decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava fosse determinado que a Cooperativa Médica ora agravada se abstivesse de interromper o tratamento do autor/agravante, promovendo a autorização e custeio da fisioterapia pelo Método Pediasuit — Intensivo e Manutenção, na carga horária estabelecida pelo médico assistente.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos a concessão da medida sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.

Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Dessa forma, em pese não inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a fisioterapia com protocolo Pediasoir já foi analisada pelo NATjUS — Núcleo de Apoio Técnico do Poder judiciário, tendo sido emitido parecer favorável à utilização da técnica, “para o tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral (PC), atrasos de desenvolvimento, lesões cerebrais traumãticas, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e/ou cognitivas de uma criança”. (Nota Técnica 78363, data de conclusão 30/05/22. Fonte: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPubIica.php ( https://www.cnj.jus.br/e- natjus/pesquisaPubIica.php))

Demais disso, no que pertine à “inexistência de substituto terapêutico”, observo que consta dos autos laudo firmado pelo médico assistente do agravado (ID 1476J 819), datado de 09/06/22, indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso - menor impúbere de 06 anos, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 1 0 F84 / Cid. 10 6A02), associada à Epilepsia Refratária (CID 1 0 G40) e Encefalopatia epiléptica infantil -, a necessidade do tratamento prescrito, ressaltando que “o Método Pediasuit de reabilitação, no momento, representa o que há de mais apropriado para o caso, uma vez que os métodos tradicionais de fisioterapia não atingem os objetivos desejados”.

Nesse contexto, observado que o tratamento fisioterápico requerido pelo agravante está amparado por justificativa e requisição médica específica, a qual consigna os diversos atrasos neuropsicomotores acometidos ao recorrente, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Ainda acerca da inexistência de substituto terapêutico, o relatório de ID 14761971 também aponta que a Fisioterapia convencional não supre as demandas motoras e sensoriais apresentadas pelo paciente”, destacando quanto ao requisito da urgência, que a suspensão da terapia pode ocasionar aumento da escoliose, aumento da fraqueza muscular e distonia, consequentemente intensificando o desequilíbrio dinâmico e estático, assim prejudicando a marcha em qualidade e distância de desfocamento“.

Acresça-se, que é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não Ihe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STF, REsp nº 1 053810/SP 2008/0094908-6, Rela. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ã Turma, julgado em 17/12/2009).

De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente. A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento ( AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/201 4).

Noutro pórtico, é sabido que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e a Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde) determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 1 0 — Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

De igual modo, a lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Outrossim, em conformidade com a princípio da adaptação razoável, estabelecido pela Convenção Internacional sobre os direitos das pessoas com Deficiência (adotado no Brasil por meio do DECRETO Nº 6.949, DE 25 DE AGOSTO DE 2009), tem-se, em seu art. 2º, que deverão ser realizadas modificações e os ajustes necessários e adequados que não acarretem ônus desproporcional ou indevido, quando requeridos em cada caso, a fim de assegurar que as pessoas com deficiência possam gozar ou exercer, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, todos os direitos humanos e liberdades fundamentais.

Portanto, quando se trata do desenvolvimento digno, psicológico e intelectual de uma criança, entendo que o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, para fornecer-lhe tratamento adequado, em princípio, não se configura desproporcional ou irrazoável.

Nesse norte, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravante, caso não seja fornecido o tratamento prescrito pelo médico especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria vida do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que se falar em irreversibilidade da medida.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, defiro o pedido de antecipaçáo de tutela recursal, para determinar que a Cooperativa Médica ora agravada, se abstenha de interromper o tratamento do autor/agravante, promovendo a autorização e custeio da fisioterapia pelo Método Pediasuit — Intensivo e Manutenção, na carga horária estabelecida pelo médico assistente, a ser realizada por profissional e em estabelecimento conveniado, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Comunique-se à Magistrada a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes.

Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão. Publique-se.

Natal, 20 de junho de 2022.

Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator

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Fontes: TJRN - Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, UOL (Coluna Chico Alves), Site Juristas, Site Migalhas, Instagram wander.fernandes.adv, Blog Wander Fernandes Advocaci a - imagem: Canva.com.

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